指南概述

• 制定方：欧洲心胸外科协会（EACTS）、美国胸外科医师学会（STS）、美国胸外科协会（AATS）联合制定
• 目的：为tMCS的适应证、植入技术、管理、脱机及终末期治疗提供标准化参考，辅助临床决策，不替代医生专业判断
• 适用范围：不包括稳定患者择期介入操作的tMCS应用、单纯肺衰竭的静脉-静脉体外生命支持（VV-ECLS）、儿科人群tMCS应用

术语说明

• 统一使用“体外生命支持（ECLS）”，不使用“体外膜肺氧合（ECMO）”
• 用“差异氧合”替代“丑角综合征”
• OxyRVAD指右心室辅助装置（RVAD）联合氧合器的组合装置

tMCS流行病学与适用人群

应用现状

• 近年使用量大幅上升，美国自2018年起tMCS作为心脏移植（HTx）桥接的使用量增至3倍，全球呈现类似趋势
• 应用模式从单一ECLS转向基于场景的模块化、个体化设备选择
• 心源性休克（CS）患者院内生存率仍不理想，但急性心肌梗死（AMI）合并CS的早期生存率近年有所提升
• 设备使用趋势：主动脉内球囊反搏（IABP）使用量下降，微轴流泵（mAFP）、静脉-动脉体外生命支持（VA-ECLS）应用增加

适用人群

• 预期可实现心脏/循环恢复、符合HTx或持久机械循环支持（dMCS）植入指征的CS患者
• 高风险心脏手术/介入操作的术前状态优化、术中和术后循环支持

患者特征与适应证

• CS病因
  • 30%~45%为急性冠脉综合征（ACS）相关，AMI机械并发症（心室游离壁破裂、室间隔破裂、乳头肌断裂致急性二尖瓣反流）相关CS死亡率更高
  • 非ACS病因：急性心肌炎、房性/室性心律失常、瓣膜病、慢性心力衰竭急性失代偿、其他心肌病（围产期、中毒性、Takotsubo心肌病）、心包填塞、心脏术后休克、常规干预失败的大面积肺栓塞；COVID-19相关血流动力学不稳定合并心功能不全可使用VA-ECLS，合并肺及右心衰竭可使用OxyRVAD
• 扩展适应证
  • 高风险经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、经导管主动脉瓣植入术（TAVI）、高风险心脏手术、室性心动过速消融的预防性支持；高风险PCI术前植入tMCS生存率优于术后植入，极高危TAVI术中紧急使用tMCS的近远期死亡率高于预防性使用
  • 心脏术后循环崩溃、终末期心衰桥接至dMCS/HTx/功能恢复（BTR）
  • 极端情况（神经或终末器官预后不明确）下作为决策桥接（BTD），如体外心肺复苏（ECPR）；确认脑死亡后停用tMCS仍可进行器官捐献

数据管理推荐

• 建议tMCS患者数据纳入本地、国家及国际登记库
• 建议登记库间数据共享与持续分析，用于质量及预后改善

tMCS治疗目标

• 预防或逆转CS
• 预防或逆转多器官衰竭
• 心脏操作（外科/介入）过程中稳定血流动力学
• 心脏手术（包括dMCS植入）前优化状态（桥接至桥接，BTB）
• 器官移植等待期稳定血流动力学（桥接至移植，BTT）
• 作为决策桥接（BTD）
• 作为器官捐献桥接（BTOD）
• 推荐可行时由多学科团队与患者及家属讨论tMCS治疗目标

tMCS设备选择与常用设备特点

选择原则

• 需结合临床适应证、设备可及性、患者合并症（如外周血管病、出血倾向）、心脏恢复可能性、是否需过渡到dMCS综合判断
• 严重心源性休克通常需VA-ECLS等同时提供心肺支持的设备，血流动力学不稳定程度较轻者可单独使用单心室/双心室支持设备

主动脉内球囊反搏（IABP）

• 支持效果：仅可轻度提升心输出量0.5~1.0L/min，依赖保留的左室收缩功能，不适用于严重CS
• 入路：常规为股动脉，外周入路困难者可选择腋动脉、经人工 graft 直接主动脉植入；腋动脉入路可用于移植等待患者，支持期间可活动
• 应用现状：全球使用量下降，不同指南推荐等级存在差异，部分指南对AMI相关CS选择性使用推荐为IIb级，部分反对常规使用（III级）；无鞘植入技术可降低血管并发症，联合VA-ECLS可辅助左室卸载

静脉-动脉体外生命支持（VA-ECLS）

• 工作原理：离心泵联合膜肺，将右心房血液引流氧合、排出二氧化碳后回输动脉系统，是严重心肺衰竭最有效的支持方式
• 应用证据：院外心脏骤停中应用的RCT结果不一，ECLS-Shock试验未显示其对AMI后CS优于常规治疗，可能受患者选择因素影响

微轴流泵（mAFP）

• 分类与参数
  • 左心型：将血液从左室泵入升主动脉，分部分支持型（最高3.5L/min，经股动脉/腋动脉植入）和全支持型（最高5.5L/min，需经主动脉上血管或升主动脉外科植入，支持期间患者可活动）
  • 右心型：将血液从右室泵入肺动脉，最高支持4L/min，可经股静脉/右颈内静脉植入
• 生理获益：左心型可直接降低左室容量、压力，减少心肌氧耗，提升平均动脉压、心输出量，改善冠脉灌注，同时降低右室后负荷
• 禁忌证
  • 相对：严重主动脉瓣反流、肥厚型心肌病
  • 绝对：机械主动脉瓣、左室漂浮血栓、乳头肌断裂、升主动脉严重钙化/夹层
• 并发症：溶血致急性肾损伤、感染、肢体缺血、装置移位、卒中、心室穿孔、心律失常等
• 联合应用：可单独用于单/双心室支持，或联合VA-ECLS辅助左室卸载
• 分类参数补充
  • 部分支持左侧mAFP：9Fr导管，最大14Fr，峰值流量4.3L/min，经皮股动脉或腋动脉入路，用于左心室减负，获CE和FDA认证
  • 全支持左侧mAFP：9Fr（70cm长）导管，最大21Fr，峰值流量5.5L/min，经主动脉上血管外科切开或直接主动脉入路，用于左心室减负，获CE和FDA认证
  • 股入路右侧mAFP：11Fr导管，最大22Fr，峰值流量4.0L/min，经右侧股静脉单静脉入路，用于右心室减负，获CE和FDA认证
  • 颈入路右侧mAFP：11Fr导管，最大22Fr，峰值流量4L/min，经皮右侧颈内静脉置入，用于右心室减负，欧洲尚未获批临床使用
  • 可扩张部分支持左侧mAFP：9Fr导管，峰值流量>3.5L/min，经皮股动脉入路，用于左心室减负，尚未获批临床使用

体外心室辅助装置泵

• 全磁悬浮离心泵
  • 属于高效临时心室辅助装置，血液相容性好，5500转速下最高流量10L/min
  • 获批最长支持30天，适合需延长支持的患者
  • 可用于单心室支持（左/右心室辅助），也可配置为双心室支持
  • 回路加氧合器可提供联合心肺支持，部分泵自带集成氧合器用于转运，其余适配外接氧合器和套管
  • 部分情况需经胸骨切开或开胸中心置管

离心泵搏动性体外生命支持（ECLS）

• 核心原理
  • 又称同步心脏支持，基于心电图R波检测，让泵速和估算血流量与心动周期同步
  • 收缩期降低流量，舒张期升高流量
• 临床获益
  • 收缩期泵速降低，减少心脏后负荷
  • 舒张期流量增加，改善冠脉灌注
  • 搏动能量传递效率更高，改善终末器官微循环
  • 获益已在临床前体内研究验证
• 临床应用
  • 首次临床应用于急性心梗后心原性休克行高风险经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者，证实技术可行
  • 需进一步前瞻性试验明确最佳适用场景

搏动泵

• 为经皮置入17F经主动脉套管，直接减轻左心室负荷，循环支持流量有限（1.0-1.5L/min）
• 属于体外搏动泵，由传统主动脉内球囊反搏（IABP）控制台驱动，配备旋转双向阀
• 已完成约600例操作，多用于保护性PCI，也可用于VA-ECLS期间左心室减负、心原性休克临床前模型
• 现有临床数据有限，尚无足够证据明确其有效性和临床获益

经房间隔套管

• 经皮经股静脉将引流套管经房间隔置入左心房，实现左心房引流、间接左心室减负，血液回输至股动脉
• 若置入右心房，功能等同于标准VA-ECLS
• 临床经验和相关文献较少，主要局限为套管易移位回到右心房，且置入需由具备房间隔穿刺、导丝和套管操作经验的团队完成

临时右心室辅助装置（RVAD）

• 纯RVAD：将静脉引流血接入离心泵，回输至肺动脉，实现右心支持
• 氧合型RVAD（OxyRVAD）：回路加氧合器，可同时提供右心和肺支持
• 经皮置管方案
  • 双腔肺动脉套管：有29Fr、31Fr规格，经右侧颈内静脉置入，单部位置管可降低感染风险、保留患者活动能力、利于拔管和康复，在新冠相关难治性急性呼吸窘迫综合征、单纯右心衰竭患者中应用效果良好
  • 新型双腔套管：有24Fr、26Fr、31Fr规格，外导管有多个开孔可同时引流右心房和右心室血液，减少未氧合静脉血回流，目前欧洲尚在临床研究阶段
• 右侧mAFP：专门设计用于经皮右心支持，可快速部署用于急性右心衰竭，无法搭配氧合器使用

tMCS替代方案

• 药物治疗
  • 正性肌力和血管活性药物为所有心原性休克患者一线治疗
  • 可滴定调整实现循环支持，作为是否启动tMCS的决策过渡
  • 部分患者仅靠药物治疗即可稳定，不适合升级tMCS的患者也可仅用药物治疗
• 紧急/急诊手术
  • 存在可纠正的结构病变（如急诊冠脉旁路移植术、乳头肌断裂导致的急性二尖瓣反流行二尖瓣置换术）时，需及时考虑手术
  • 术前可用IABP、mAFP、经皮VA-ECLS稳定血流动力学，术中转为体外循环，术后也可继续用tMCS支持
• 姑息治疗
  • 严重心原性休克患者管理中应早期整合姑息治疗会诊
  • 可帮助建立合理预期、改善与家属沟通，在病情恶化或治疗无意义时提供情感支持，同时维护患者尊严、尊重自主意愿、合理使用医疗资源

患者评估与植入时机

急性心原性休克评估

• 血管活性药物负荷评估
  • 药物剂量升级或需联用多种药物，提示心原性休克严重或快速进展，死亡率与血管活性/正性肌力药物支持总负荷正相关
  • 常用血管活性-正性肌力评分（VIS）量化负荷，也可使用去甲肾上腺素当量评分，VIS应用更广泛
  • SCAI休克分期结合血压、乳酸、血管活性药物需求分层风险，死亡率随分期升高逐步上升，需谨慎选择患者、及时植入装置
• 终末器官功能障碍标志物
  • 可反映前向血流受损、静脉淤血、微循环障碍，是心原性休克严重程度的重要指标，器官衰竭程度与休克严重程度直接相关
  • 常用指标包括乳酸、肌酐、肝功能指标，无尿、意识状态改变等临床征象可快速判断灌注是否充足
• 乳酸与pH
  • 乳酸为组织缺血导致的非特异性低灌注标志物，升高与未接受tMCS的心原性休克患者死亡率升高相关，可用于诊断、预后判断及tMCS治疗反应监测
  • 乳酸>15mmol/L患者死亡率100%，但暂无明确的无效治疗乳酸阈值，需结合pH、终末器官标志物、年龄等临床因素综合判断
  • 乳酸持续升高患者需考虑早期启动tMCS，高乳酸患者可能需要联合支持策略（如VA-ECLS联合mAFP左心室减负），VA-ECLS启动时存在酸中毒提示生存率更低

急性冠脉综合征合并心原性休克

• 现有证据支持tMCS联合冠脉血运重建可带来获益，PCI前启动mAFP、血运重建前启动ECLS均可改善生存率
• 推荐心梗相关心原性休克患者在血运重建前启动tMCS，但需注意mAFP会增加出血、肢体缺血、溶血、装置故障、急性肾损伤恶化等不良事件风险

心脏骤停与体外心肺复苏（ECPR）

• 需严格筛选患者，监测呼气末CO2作为预后指标
• 院内心脏骤停患者生存率优于院外心脏骤停，心肺复苏（CPR）持续时间是关键决定因素，中心ECPR病例量越高患者预后越好，不推荐ECPR期间进行目标温度管理
• 院外心脏骤停患者若接受了即时目击者CPR、10分钟内未恢复自主循环、50-60分钟内可启动tMCS，可考虑ECPR，高龄患者获益有限，需谨慎评估
• VA-ECLS期间及时左心室减负可降低早期死亡率、提高撤机率，明显双心室衰竭患者推荐VA-ECLS（右心减负）联合mAFP（左心减负）作为一线支持，难治性室速/室颤也可能需要联合支持，部分VA-ECLS系统的搏动血流可进一步改善ECPR预后

禁忌证

• mAFP禁忌证：机械主动脉瓣、左心室大的活动血栓、严重主动脉狭窄
• VA-ECLS和IABP禁忌证：严重动脉钙化、主动脉瓣关闭不全、未治疗的主动脉夹层
• 静脉置管禁忌证：右心房或腔静脉血栓，肺栓塞为右侧mAFP或经皮右心支持禁忌证
• 临时RVAD特殊禁忌证：肺出血、原发性肺动脉高压危象
• tMCS通用禁忌证：不可逆神经损伤、预期寿命≤1年的非心肺疾病、延长复苏或严重代谢紊乱提示恢复可能性低，同时需尊重患者自主意愿和预先医疗指示

进展期心力衰竭的tMCS应用

应用趋势与预后

• 作为终末期心衰等待心脏移植患者的桥接治疗，适用于不适合植入耐用左心室辅助装置（dLVAD）的患者（如解剖结构不适合、双心室衰竭、高凝状态、中枢神经系统疾病、瓣膜病等）
• 美国2018年器官分配政策调整后，tMCS使用增加，趋势从dLVAD转向VA-ECLS、IABP、mAFP，欧洲多数国家已基本弃用IABP作为等待列表优先级工具
• 桥接治疗预后：VA-ECLS桥接患者移植后死亡率与dLVAD桥接无差异，但移植物丢失风险增加，等待列表死亡率下降、移植率升高，6个月生存率91.2%；mAFP桥接患者1年生存率94.8%，风险调整后dLVAD的1年死亡风险是mAFP的4倍，并发症发生率无差异；tLVAD尤其是mAFP桥接患者生存率优于VA-ECLS，排斥反应和肾脏替代治疗需求无差异
• 优先选择腋动脉入路mAFP或上身VA-ECLS配置，可提高患者康复潜力、改善移植前状态

桥接至dMCS的相关并发症

• 胆红素升高、C反应蛋白升高、VA-ECLS支持时长>7天、BMI>30、女性是VA-ECLS后植入dLVAD患者预后差的危险因素，同样适用于VA-ECLS桥接心脏移植的患者
• VA-ECLS桥接后行dLVAD植入的患者生存率更差，其他形式tMCS桥接患者预后与直接行dLVAD植入患者相当

桥接至心脏移植的相关并发症

• 不同桥接策略风险不同：VA-ECLS是移植术后卒中的独立危险因素，与其他tVAD相比，VA-ECLS桥接患者手术再探查和感染率更高；VA-ECLS或tMCS桥接患者的手术及30天死亡率、出血、脓毒症风险均高于直接心脏移植患者
• 启动tMCS前需仔细评估患者稳定性和血流动力学受损程度，个体化选择装置以减少终末器官功能障碍、优化预后

相关推荐

• 等待dMCS/HTx期间病情恶化的患者，推荐使用tMCS
• 植入dMCS或行HTx前，可考虑使用tMCS优化终末器官功能
• 计划植入dLVAD的患者，可考虑使用tMCS优化右心室功能

临床处理流程

急性心梗相关心原性休克流程

• 若正在进行胸外按压或药物复苏，先植入外周VA-ECLS，2小时内到导管室血运重建；若无需复苏直接到导管室血运重建
• 血运重建后，若左心室射血分数严重降低、血流动力学快速恶化、器官功能和代谢状态持续恶化，且正性肌力/血管活性药物剂量增加（VIS>20），评估是否存在严重脑损伤、pH<6.9、预期生存期<6个月的非心脏疾病、患者意愿等禁忌证，符合者行姑息治疗
• 无禁忌证者，若存在机械主动脉瓣置换术后、大室间隔缺损、左心室游离血栓，选择外周VA-ECLS+IABP左心室减负，出现差异氧合则升级为VA-V-ECLS；无上述情况者，若有CPR后、恢复自主循环、ECLS支持，或存在双心室衰竭、呼吸衰竭、持续室速/室颤，或乳酸≥8mmol/L，选择VA-ECLS+mAFP，仍持续心原性休克则加用右心支持；上述情况均无者先植入mAFP，出现右心功能恶化或持续心原性休克则加用右心支持

非急性心梗相关心原性休克流程

• 若正在进行胸外按压或药物复苏，先植入外周VA-ECLS；若左心室射血分数严重降低、血流动力学快速恶化、器官功能和代谢状态持续恶化，且正性肌力/血管活性药物剂量增加（VIS>20），进入下一步评估
• 评估是否存在严重脑损伤、pH<6.9、预期生存期<6个月的非心脏疾病、患者意愿等禁忌证，符合者行姑息治疗
• 无禁忌证者，若存在机械主动脉瓣置换术后、大室间隔缺损、左心室游离血栓，选择外周VA-ECLS+IABP左心室减负，出现差异氧合则升级为VA-V-ECLS；无上述情况者，若有CPR后、恢复自主循环、ECLS支持，或存在双心室衰竭、呼吸衰竭、持续室速/室颤，或乳酸≥8mmol/L，选择VA-ECLS+mAFP；上述情况均无者先植入mAFP，出现右心功能恶化或持续心原性休克则加用右心支持

高风险患者tMCS术前评估与规划（保护性心脏手术）

保护性心脏手术概述

• 心脏手术患者围术期低心排综合征（LCOS）风险高，早期使用tMCS相较于升级血管活性药物，可提供更优血流动力学稳定性
• 围术期tMCS应用是当前重要进展，策略选择需结合机构资源、设备可及性及团队经验
• 理念与加速康复外科（ERAS）心脏指南推荐一致，可改善高龄、衰弱、营养不良、慢性终末器官功能障碍等高风险人群的围术期过程

围术期LCOS高风险患者术前tMCS规划

• 术前评估需结合年龄、衰弱程度、代谢/血流动力学异常、终末器官脆弱性等因素，评估预防性tMCS需求
• 决策需经心脏团队讨论，充分告知患者及家属
• 临床严重受损、外周器官功能障碍患者，术前使用tMCS优化状态对改善结局至关重要
• 急性心梗后缺血性机械并发症（室间隔破裂、乳头肌断裂、心室游离壁破裂）伴血流动力学、呼吸或代谢不稳定患者，术前tMCS可作为矫正手术的桥接
• 术后LCOS高风险患者可考虑术中植入tMCS，辅助体外循环（CPB）脱机、支持恢复，术后早期维持tMCS可减少心脏切开术后休克相关不良结局
• 设备选择需个体化：CABG伴左室功能严重下降患者可选用mAFP支持；心脏手术伴急慢性右室功能不全患者可考虑tRVAD

保护性心脏手术分类

• 1型：术前tMCS（桥接至手术），适用情况：心源性休克、严重难治性酸中毒、乳酸清除障碍、严重肺水肿、心脏骤停、严重急性心梗、脓毒性休克、急性心梗后室间隔破裂/乳头肌断裂、电风暴、单/双心室功能下降
• 2型：计划术中tMCS（桥接至恢复/进阶治疗），适用情况：心源性休克、代谢性酸中毒、严重肺水肿、心脏骤停、血运重建不完全、心肌保护不佳、心脏缺血时间延长、单/双心室功能下降
• 3型：非计划术中tMCS（桥接至决策/恢复/进阶治疗），适用情况：无法脱离CPB、CPB期间长时间酸中毒、意外左室/右室衰竭、CPB后心脏骤停、血管活性-正性肌力评分（VIS）>30、血运重建不完全、心肌保护不佳、心脏/修复结构破裂风险、心脏手术失败

术前tMCS评估流程

• 第一步：识别围术期LCOS高风险人群：单/双心室射血分数下降、既往心脏手术史、年龄>70岁、急性起病心血管疾病、急性心内膜炎伴脓毒性休克、急性心梗/复杂冠脉疾病史、急性肾功能不全、急诊/紧急手术、难治性心源性休克或心脏骤停
• 第二步：多学科团队初始评估
• 第三步：判断心血管疾病是否适合外科干预：不适合者选择药物治疗、介入替代方案或姑息治疗；适合者进一步评估终末器官损伤迹象
• 第四步：存在肌酐升高、转氨酶/总胆红素升高、乳酸升高、意识改变、肺水肿的患者，先行术前tMCS桥接，评估终末器官功能是否改善：未改善者选择非手术方案，改善者行保护性心脏手术；无终末器官损伤迹象者行心脏手术，备tMCS

保护性心脏手术相关推荐

• tMCS的类型和模式应由多学科团队（休克团队）结合血流动力学状态、患者特征及预后讨论决定
• 启动tMCS前需考虑严重合并症、高龄、乳酸水平升高、肾损伤等死亡相关危险因素
• 结构性心脏异常、急性心梗后机械并发症，伴血流动力学、呼吸或代谢受损且最优药物治疗无效的患者，可考虑术前植入tMCS作为矫正手术的桥接
• 术后LCOS高风险患者，应考虑术中植入tMCS辅助CPB脱机、改善围术期过程，作为恢复桥接
• 心肌恢复可能性低、符合心脏移植或dMCS适应证的患者，推荐术后使用tMCS
• 难以脱离CPB时，推荐早期启动tMCS

心脏切开术后休克的tMCS应用

心脏切开术后LCOS概述

• 定义：心脏切开术后休克指无法脱离CPB，或术后即刻出现的持续性LCOS，诱因包括术前心衰、手术创伤、术中技术并发症、心肌保护不足、医源性心肌缺血、术前心肌功能障碍，危险因素包括高龄、高BMI、近期心梗、肾功能不全、急诊手术、再次手术、CPB或主动脉阻断时间过长
• 发生率2%~20%，死亡率高，及时启动tMCS可实现25%~42%的生存率，需在不可逆全身损伤发生前， ideally术前或术中启动tMCS

患者评估与启动时机

• tMCS适用场景：无法脱离CPB、ICU内出现难治性LCOS，可行时优先选择全支持mAFP而非部分支持
• 难以脱离CPB时需先评估并纠正可逆因素：心电图（心律失常、缺血改变）、血流动力学参数、经食道超声（瓣膜功能、心室功能、室壁运动异常）、通气/支气管镜检查（潮气量、肺顺应性、肺淤血、肺不张）、血气分析（酸碱平衡、氧合/通气状态）、止血情况（活动性出血、凝血功能障碍、是否需手术修补）、再灌注参数（心肌恢复的时长和充分性）
• 纠正上述因素后LCOS仍持续存在，需立即过渡到tMCS，支持恢复或作为dMCS/心脏移植的桥接，避免延迟升级支持

结局预测

• 现有评分系统存在局限性：SAVE、ENCOURAGE评分未针对心脏切开术后休克验证；REMEMBER评分仅适用于CABG术后需VA-ECLS的患者
• 所有评分均强调tMCS早期启动与结局改善相关，决策需评估心肌恢复可能性或桥接策略适应证，无合适治疗选项时可选择姑息治疗

心脏切开术后LCOS相关推荐

• 术后LCOS患者推荐使用tMCS
• 无心肌恢复可能性、不符合dMCS/心脏移植适应证的患者，不推荐使用tMCS
• 符合tMCS适应证、经最优治疗仍无法脱离CPB的患者，推荐立即过渡到tMCS

不同临床场景的tMCS设备选择

• 术前状态差
  • 严重代谢性酸中毒：VA-ECLS + mAFP
  • 严重急性肺水肿：VA-或VV-ECLS
  • 严重心源性休克：VA-ECLS + mAFP
  • 心脏骤停：VA-ECLS
• CABG手术
  • 术前LVEF<30%：IABP、mAFP
  • 急性心梗相关心源性休克或心脏骤停：VA-ECLS + mAFP
  • 低LVEF+预期血运重建不完全/复杂：IABP、mAFP
  • 低LVEF+弥漫性冠脉疾病：IABP、mAFP
  • 川崎病伴巨大冠脉动脉瘤：IABP、mAFP
• 急性心梗后机械并发症
  • 室间隔破裂：IABP、VA-ECLS + mAFP
  • 室间隔破裂伴右室功能不全：VA-ECLS、VA-ECLS + mAFP
  • 乳头肌破裂：VA-ECLS + mAFP
  • 大面积左室动脉瘤心室重建：mAFP、VA-ECLS + mAFP
• 瓣膜手术
  • TAVI伴严重单/双心室功能下降：mAFP、VA-ECLS + mAFP
  • 急性二尖瓣/主动脉瓣心内膜炎伴大量反流、肺水肿、单/双心室功能不全：mAFP、VA-ECLS + mAFP
  • 二尖瓣手术伴术前低LVEF：IABP、mAFP、VA-ECLS + mAFP
  • 二尖瓣手术伴肺动脉高压+右室功能不全征象：VA-ECLS + mAFP
  • 三尖瓣手术伴术前右室功能不全：tRVAD、OxyRVAD、VA-ECLS
  • 主动脉瓣置换术治疗大量反流+慢性术前低LVEF：mAFP、VA-ECLS + mAFP
  • 主动脉+二尖瓣手术治疗严重反流联合CABG+严重左室功能不全（LVEF<30%）：VA-ECLS + mAFP
• 心衰手术
  • 心脏移植伴缺血时间延长+CPB脱机后单/双心室衰竭：VA-ECLS + mAFP、tRVAD、OxyRVAD
  • LVAD植入伴术前中重度右室功能不全：tRVAD、OxyRVAD
• 肺动脉相关手术
  • 慢性栓塞性肺动脉内膜剥脱术伴术前慢性右室功能不全：RVAD、OxyRVAD、VA-ECLS
  • 急性肺栓塞肺动脉栓子切除术伴术前右室功能不全：RVAD、OxyRVAD-VA-ECLS
• 主动脉手术
  • A型主动脉夹层伴冠脉受累+术前心肌缺血：VA-ECLS + mAFP
  • 手术时间长+心脏缺血时间久+CPB脱机困难（尤其右室功能不全）：VA-ECLS + mAFP
• 创伤后心血管手术：心脏或大血管损伤需手术+肺挫伤：VA-ECLS
• 缩窄性心包炎手术：心包切除术伴术前中重度右室功能不全，合并需干预的三尖瓣功能不全伴右室功能不全：RVAD、OxyRVAD、VA-ECLS、VA-ECLS + mAFP

心脏术后心源性休克tMCS应用流程

初始指征评估

• 符合以下任意一项进入下一步评估：无法脱离CPB；可脱离CPB但关胸后手术室内急性恶化需开胸病因治疗；手术室内/ICU内满足VIS>30，或VIS>20伴以下任意一项：心指数<2.2 L/min/m²、等容量状态下PCWP>16 mmHg和/或CVP>20 mmHg、肺水肿伴PCWP>16 mmHg、左/右室射血分数较术前下降>50%、30分钟内2次连续测量乳酸升高50%或>72 mg/dl、30分钟内2次连续测量SvO₂或ScvO₂<50%；不符合指征者行保守治疗
• 评估是否存在可纠正的病因：包括心脏压塞、设备故障、张力性气胸、出血、冠脉问题，存在病因者先行病因治疗，怀疑冠脉问题者需行冠脉造影，必要时干预，时机取决于患者循环状态；无明确病因者评估是否存在严重禁忌情况
• 存在以下任意一项者选择姑息治疗/停止手术：严重脑损伤征象、严重合并症、pH<6.8和/或乳酸>20 mmol/l、预期寿命<1年、患者/家属意愿、无进一步治疗选项、活动性出血无法控制、CPR无效（MAP或pO₂<50 mmHg持续>30分钟）；无禁忌情况者进一步评估是否存在机械主动脉瓣

设备选择路径

• 合并机械主动脉瓣患者选择外周VA-ECLS（尽量经腋动脉）+IABP行左室卸载，出现VA-ECLS股动脉入路差异氧合者，更换为V-AV-ECLS或改为腋动脉入路
• 无机械主动脉瓣、正在进行CPR（已关胸/微创心脏手术）患者选择初始外周VA-ECLS，监测右上肢氧合，2小时内植入mAFP，出现差异氧合按上述原则处理
• 无机械主动脉瓣、未行CPR患者评估是否为单纯右室衰竭：是则选择临时RVAD；否则评估是否存在双室衰竭（右室>左室、严重三尖瓣反流）、呼吸衰竭/肺水肿、持续室速/室颤、乳酸>8 mmol/l、严重血管麻痹：存在上述情况选择VA-ECLS + mAFP，无上述情况选择mAFP，mAFP使用后出现右室功能恶化则更换为VA-ECLS + mAFP

成人先天性心脏病（ACHD）患者tMCS特殊注意事项

概述

• ACHD患者tMCS适应证与普通成人类似，包括心肌炎所致心源性休克、急性移植物衰竭、慢性心衰急性失代偿，需额外关注患者的预先医疗指示
• 植入挑战源于解剖/生理复杂性：血管解剖异常、既往操作导致的血管狭窄/闭塞，单心室患者存在20%~50%的侧支血流，需>5 L/min/m²的流量保证支持，影响设备选择
• 功能状态良好的ACHD患者急性恶化时，tMCS可作为恢复或心脏移植的桥接；慢性心衰失代偿或Fontan循环衰竭患者tMCS通常不足以支持康复，需早期过渡到dMCS

ECLS应用要点

• ECPR场景下插管困难时需考虑替代入路；Fontan循环患者需直接对体循环心室减压，经开窗减压在心室功能不全时效果不足
• 成人Fontan患者启动外周VA-ECLS后，推荐经Glenn连接、下腔静脉、体循环心房行中心插管，可继续保留外周动脉插管；mAFP可用于心室减压，但受解剖异常限制技术难度高
• 单心室或存在体肺分流患者需更高

合并心脏疾病的tMCS应用

主动脉瓣疾病

• 严重病变有手术指征者，行主动脉瓣置换或修补术
• 合并心源性休克（CS）者，tMCS可作为确定性干预的桥接手段
• 主动脉狭窄
  • 严重狭窄者优先选择外科主动脉瓣置换或经导管主动脉瓣植入术（TAVI）
  • 合并CS者可考虑静脉-动脉体外生命支持（VA-ECLS）稳定血流动力学、改善终末器官灌注，外周置管为最快选择，但无法为左心室（LV）减压
  • 高达50%的患者需行LV排气避免LV扩张，决策依据为LV过载、肺动脉高压或右心室（RV）受损证据
  • 球囊房间隔造口术或经皮经隔左心房（LA）引流可用于LA减压，但会增加LV血栓形成风险
  • 经主动脉微型轴流泵（mAFP）可作为单独治疗或LV排气手段，用于桥接至TAVI，全支持mAFP要求主动脉瓣面积＞0.6cm²
• 主动脉反流
  • 严重反流伴左心室射血分数降低者，通常需紧急外科干预
  • 合并CS的中重度反流者，可考虑主动为LV卸载的tMCS；单独使用主动脉内球囊反搏（IABP）、VA-ECLS可能加重LV扩张，mAFP可有效减压
  • 治疗目标为改善终末器官灌注、逆转休克状态，持续LV扩张者需及时行外科矫正

二尖瓣疾病

• 严重病变者，外科修补或置换为确定性治疗，急性失代偿或无法立即手术者，tMCS可作为桥接治疗
• 二尖瓣反流
  • 急性严重反流合并CS者，考虑主动为LV卸载的tMCS
  • 单独使用VA-ECLS可增加后负荷、加重反流，导致肺淤血；mAFP可主动为LV卸载，可单独使用或联合VA-ECLS
  • 经皮经隔LA引流（联合或不联合氧合）也是LV卸载的可选方案
  • IABP仅可用于短期增加前向血流，不能作为严重休克患者的唯一支持方式
• 二尖瓣狭窄
  • 严重狭窄合并CS者，可考虑VA-ECLS或经隔临时左心室辅助装置（tLVAD）（LA、RA引流+动脉回流）
• 二尖瓣假体植入术后
  • 需tMCS支持时，缺乏跨瓣搏动血流可导致假体瓣膜或LA血栓形成
  • 维持足够前负荷保证前向血流（经连续超声心动图确认）时可使用VA-ECLS
  • LV功能严重受损者，优选mAFP或心尖置管体外tLVAD

急性心肌梗死（AMI）

• AMI合并CS发生率为5%~10%，首选早期血运重建（经皮冠状动脉介入治疗/冠状动脉旁路移植术）
• 不推荐常规使用IABP，部分患者可将IABP作为确定性血运重建的桥接手段
• VA-ECLS对比药物治疗无生存获益，mAFP较VA-ECLS临床结局更佳；VA-ECLS联合mAFP较单独使用VA-ECLS或联合IABP有生存获益，主动LV卸载对改善预后至关重要
• 梗死后室间隔缺损（VSD）
  • 为MI机械并发症，病死率19%~60%，超过80%的患者合并CS，超声心动图可评估双室功能、VSD大小及位置
  • 中大型VSD患者需及时启动tMCS，缓解休克以延迟VSD闭合，tMCS选择需结合血流动力学状态调整
  • 可根据VSD情况行外科修补，延迟闭合为更优策略，早期手术死亡风险更高
  • IABP对RV衰竭或严重LV功能不全支持不足；mAFP可作为闭合前桥接，但需避免诱发右向左分流导致低氧血症，需持续监测RV功能
  • VA-ECLS可用于VSD修补前的CS支持，可改善术前患者生存率

肺栓塞

• 大面积肺栓塞为急性PE合并血流动力学不稳定、心脏骤停或持续性心动过缓伴休克，院内病死率25%~65%
• 治疗策略包括全身溶栓、肺动脉取栓、导管导向治疗，推荐多学科快速响应团队共同决策
• 合并心脏骤停或CS者需快速启动VA-ECLS，为RV减压、恢复循环，可显著改善生存率

心脏移植相关情况

• 原发性移植物功能障碍（PGD）
  • 发生率2%~28%，术后24小时内诊断，分为LV受累型和RV受累型，药物治疗无效时需机械支持
  • 严重PGD患者使用VA-ECLS生存率优于tVAD，早期启动（术后平均1.9小时）1年生存率更高，外周置管较中心置管生存获益更优
  • 延迟启动VA-ECLS与肾衰竭发生率升高相关，中心外周置管经验也会影响患者预后
• 血管麻痹
  • 为心脏移植术后常见并发症，初始治疗为药物治疗，难治性血管麻痹无法维持灌注时，可考虑早期启动tMCS

耐久左心室辅助装置（dLVAD）植入术后

• 4%~6%的患者术后出现严重RV衰竭需tMCS支持，手术病死率为43.3%
• 临时右心室辅助装置（tRVAD）较VA-ECLS死亡风险更低，VA-ECLS会增加血管损伤、感染并发症风险，且会升高后负荷、降低前负荷，影响LVAD性能，需调整ECLS流量及LVAD转速，同时监测是否出现差异性缺氧
• tMCS在手术同期启动患者病死率低于延迟启动者，术后严重RV衰竭优选tRVAD，应在手术同期置入，避免使用VA-ECLS

心律失常

• 难治性不稳定室性心律失常患者，快速部署tMCS较传统治疗结局更好
• 高风险消融患者可预防性使用tMCS，PAINESD评分可识别适用人群，tMCS支持下消融可提升室性心动过速病灶标测能力，但会增加操作并发症，1年病死率及室速复发率无显著差异

心内血栓

• 左心血栓多位于LV（冠心病、心室致密化不全、扩心病患者）或LA（房性心律失常患者），活动血栓栓塞风险高，不推荐使用主动抽吸装置，首选VA-ECLS
• 需LV卸载时禁用mAFP，可考虑IABP；血栓局限于LV者可选经隔LA引流
• 右心血栓不推荐tRVAD，可选VA-ECLS，需监测RA流入套管血栓及溶血情况
• VA-ECLS支持患者无有效心室射血时，心内血栓风险升高，可考虑mAFP为LV卸载或转换为双心室辅助装置降低血栓风险

肺动脉高压

• 严重肺动脉高压合并RV衰竭者，可选择VA-ECLS作为桥接治疗或促进RV恢复
• 不推荐单独使用tRVAD，会增加肺出血、水肿风险

Takotsubo心肌病

• 为应激诱发的一过性心室功能障碍，10%的患者进展为CS，院内病死率可达15%
• 初始治疗可使用正性肌力药物，但可能加重病情，严重CS者可使用mAFP为LV卸载，证据主要来自病例系列

合并非心脏疾病的tMCS应用评估

总体评估原则

• 非心脏合并症会显著影响tMCS临床病程及预后，紧急情况下需行床旁评估，病情允许时完善胸片、血管造影、全腹CT排除恶性肿瘤、明确解剖变异
• 择期tMCS需术前全面评估非心脏合并症、 frailty，明确耐久MCS或心脏移植作为后续治疗的可行性

年龄

• 高龄合并症及frailty发生率更高，现有研究对高龄患者tMCS预后结论不一，80岁以上患者VA-ECLS出院生存率36%~44%，70岁以上患者年龄与不良预后无显著关联
• 77岁以上AMI合并CS患者常规使用部分流量mAFP获益较低，年龄不单独作为tMCS禁忌症，需结合合并症、功能状态、frailty共同决策

frailty

• 特征为体重下降、疲惫、体力活动减少、行动迟缓、虚弱，心衰患者患病率约45%，72%合并多种并发症，与dMCS植入后不良预后相关
• 紧急情况下无法全面评估，可参考腰大肌、竖脊肌肌肉量等影像学替代指标
• 择期tMCS需使用结构化筛查工具（临床frailty量表、Katz指数）联合影像学肌少症评估，中重度frailty为tMCS相对禁忌症，紧急情况需依靠临床判断

营养不良及心脏恶病质

• 营养不良与心衰住院患者病死率升高独立相关，低术前前白蛋白水平与dMCS植入后病死率、并发症率升高相关，但不影响桥接治疗成功率
• 现有证据不支持营养不良为tMCS绝对禁忌症，急性情况下评估依赖临床判断

肥胖

• 现有研究对肥胖与VA-ECLS预后关联结论不一致，BMI≥30kg/m²与院外心脏骤停行体外心肺复苏患者更高病死率相关，BMI≥35kg/m²为ECLS不良预后风险因素，且外周置管并发症增加
• 肥胖不单独作为ECLS绝对禁忌症

脓毒症

• 传统观点认为脓毒症是成人机械循环支持（MCS）的禁忌证，部分难治性脓毒性休克患者（尤其是脓毒症诱导心肌病或高动力性休克者）可从VA-静脉体外生命支持（VA-ECLS）等MCS中获益
• 难治性脓毒性休克合并脓毒症相关心肌病患者，可考虑应用tMCS
• 需移除植入式心脏设备以根除感染的患者，可考虑tMCS作为设备更换或移植的桥接治疗

糖尿病

• 糖尿病不视为tMCS的禁忌证
• 糖尿病酮症酸中毒导致心源性休克的患者，可考虑应用tMCS
• 需警惕糖尿病患者外周血管病变、微血管病变、伤口愈合不良风险，建议早期优化血糖水平

外周血管疾病

• 外周血管病是tMCS患者死亡预测因素，置管前需完善影像学评估血管解剖
• 优先选择无病变、无器械植入的血管，可使用远端灌注套管降低肢体缺血风险
• 血管病变严重者可考虑腋动脉置管、主动脉上血管置管或中心置管等替代方案
• 需根据影像学结果调整外周血管病患者的置管策略

肝素诱导的血小板减少症

• 肝素诱导的血小板减少症（HIT）Ⅱ型不是tMCS的禁忌证，需调整抗凝策略
• HIT患者使用肝素涂层回路的安全性证据不足，暂不明确推荐

恶性肿瘤

• 评估肿瘤患者tMCS适用性需结合肿瘤预后、后续心血管治疗可行性及患者意愿
• 可用于特定患者桥接肿瘤手术、肿瘤相关并发症/化疗相关心衰的支持治疗
• 预期生存期≤1年的肿瘤患者不推荐应用tMCS

肝脏疾病

• 慢性肝病、急性肝损伤不视为tMCS的绝对禁忌证，血流动力学恢复后肝功能多可改善
• Child-Pugh B/C级肝硬化患者VA-ECLS死亡率高，需谨慎选择后应用
• 胆红素水平可作为tMCS患者预后预测指标，置管后胆红素持续升高提示预后不良

肾脏疾病

• 急性肾损伤不视为tMCS的禁忌证，部分患者肾功能可在MCS启动后恢复
• 慢性肾病患者若目标为心肾联合移植或心肌功能恢复，可考虑应用tMCS
• 特定慢性肾病患者可考虑tMCS作为持久左心室辅助装置的桥接治疗

认知与心理障碍

• 严重痴呆患者若tMCS目标为桥接持久MCS或心脏移植，视为禁忌证
• 决策需经多学科评估，符合患者及家属意愿

tMCS手术操作技术

设备选择

• 结合临床场景、患者个体特征及团队经验选择设备
• 推荐每日评估tMCS降阶可能性，可通过连续心内压力监测指导管理

左心室单独支持

• 可选用微创主动脉瓣血流泵（mAFP）、经间隔左心室辅助装置（LVAD）、体外LVAD实现
• 优先选择利于患者早期活动的置管策略，外周套管置入建议采用超声或透视引导

双心室支持

• 支持方案可选择VA-ECLS联合mAFP/主动脉内球囊反搏（IABP）、双侧mAFP联合、体外右心室辅助装置（RVAD）联合临时LVAD

心肺联合支持

• 可选用VA-ECLS或集成氧合器的双心室辅助装置（tLVAD+oxyRVAD）
• 股动脉置管患者需常规应用远端肢体灌注套管

左心室减负

• VA-ECLS会增加左心室后负荷，需考虑主动为VA-ECLS患者进行左心室减负
• 减负方式包括IABP、mAFP等，早期减负可降低死亡率、提高撤机成功率，获益与启动时机负相关
• 严重心源性休克患者优先选择全支持mAFP，设备选择需结合血流动力学评估结果

tMCS患者的监测与麻醉管理

基础监测

• 所有患者需接受有创动脉压、中心静脉压监测，可考虑应用肺动脉导管指导血流动力学管理
• 外周血氧饱和度监测需选择能反映中心动脉饱和度的部位（如右上肢、鼻部、右耳）
• 需定期监测乳酸清除率、尿量、中心/混合静脉血氧饱和度，评估组织灌注情况

超声与心动图监测

• 床旁超声（POCUS）可快速评估心功能、心包积液、肺水肿、气胸、静脉淤血情况
• 行经胸超声心动图（TTE）或经食管超声心动图（TOE）全面评估心脏结构及功能，TOE可辅助器械定位、评估右心室功能及左心室充盈情况

肢体灌注监测

• 股动脉VA-ECLS患者需采用多模式监测肢体灌注，包括临床评估、近红外光谱（NIRS）、多普勒超声、温度监测
• 肢体NIRS数值<40%、双下肢差值>15%提示缺血，远端灌注套管可降低肢体缺血风险
• 踝肱指数可辅助评估肢体灌注，需结合其他监测手段避免低估缺血风险

麻醉管理

• 术前快速全面评估患者过敏史、用药史、基础疾病、进食情况及发病过程
• 麻醉药物选择
  • 依据临床场景个体化选择镇静、催眠、镇痛、肌松药物
  • 清醒CS患者采用最小镇静，避免插管，清醒ECLS患者出院率更高、并发症更少
  • 自主循环恢复、意识保留的心脏骤停患者，tMCS置入可采用浅镇静联合局部麻醉；濒危患者需气管插管
  • 插管采用全凭静脉麻醉，常用丙泊酚、依托咪酯、舒芬太尼、芬太尼、瑞芬太尼
  • CS患者使用丙泊酚较咪达唑仑，儿茶酚胺需求更少、出血更少、30天死亡率更低；异氟醚吸入麻醉成本更高且无结局获益
• 镇静管理
  • 镇静深度需保障患者舒适，同时维持足够浅度以开展早期神经评估和潜在拔管
  • VA-ECLS患者常规中断镇静可促进更早拔管、缩短ICU住院时长
  • 推荐使用 validated 镇静量表滴定镇静药物
• 药物剂量调整
  • 结合患者生理状态调整药物，考虑分布容积、肝肾功能影响
  • ECLS期间麻醉药物分布容积增加，丙泊酚、苯二氮䓬类、右美托咪定、氯胺酮、阿片类药物需增加剂量
• 麻醉相关推荐意见
  • 根据临床情况和患者需求调整镇静水平
  • 可考虑患者浅镇静下使用局部麻醉置入tMCS

正性肌力药物治疗

• 初始管理常需使用血管活性正性肌力药物，常用多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、左西孟旦、米力农、依诺昔酮
• 多巴酚丁胺或左西孟旦联合去甲肾上腺素有效性好、安全性佳

常用监测参数有效性

• IABP、体外左心室辅助装置（mAFP）、体外右心室辅助装置（paracorporeal RVAD）：中心静脉血氧饱和度（$ScvO_2$）、肺动脉导管心输出量（PAC CO）、中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、左室流出道速度时间积分（LVOT VTI）、脉搏血氧饱和度（$SpO_2$）、脑 regional 血氧饱和度（cerebral $rSO_2$）、被动抬腿试验（PLR）、外周regional血氧饱和度（peripheral $rSO_2$）、床旁超声（POCUS）有效
• VV-ECLS：$SpO_2$、cerebral $rSO_2$、PLR、peripheral $rSO_2$、POCUS、未校准动脉波形分析心输出量（Uncalibrated AWA CO）、PAP、PCWP、LVOT VTI有效，其余参数不可靠
• VA-ECLS：仅$SpO_2$、cerebral $rSO_2$、PLR、peripheral $rSO_2$、POCUS有效，其余参数不可靠
• 所有tMCS类型：脉压变异度/每搏量变异度（PPV-SVV）、经肺热稀释心输出量（TPCO）均不可靠

CS患者机械通气管理

• 插管决策：综合神经状态、血流动力学稳定性、氧合程度（$PaO_2/FiO_2$比值）、高碳酸血症情况、气道保护能力、右心室功能判断
• 非侵入性通气：对血流动力学影响小，可作为经选择CS患者的一线治疗
• 不同心衰类型通气策略
  • 左心衰竭为主：推荐呼气末正压（PEEP）5-10cm $H_2O$，耐受良好可进一步升高，改善气体交换、减轻肺淤血
  • 右心衰竭为主：最小化胸内压，避免缺氧和高碳酸血症以降低肺血管阻力

血流动力学管理基础推荐

• 推荐维持平均动脉压（MAP）≥80mmHg
• 左心衰竭继发后毛细血管肺动脉高压导致右心衰竭患者，推荐先启动左心支持，再处理右心
• 临时左心室辅助装置（tLVAD）患者，右心衰竭管理需优化心率心律、容量状态、右心室后负荷

正性肌力药物与tMCS联合应用

• 左心室支持
  • 部分场景需联合正性肌力药物和tMCS维持全身灌注
  • VA-ECLS启动后逆行主动脉血流增加左室后负荷，加重左室扩张，可植入或调高mAFP转速实现左室卸载，联合血管扩张剂降低后负荷改善前向血流
  • ST段抬高型心肌梗死相关CS早期使用mAFP有生存获益
• 右心室支持
  • 避免肺动脉高压，可考虑正性肌力药、正性肌力扩血管药、肺血管扩张剂，支持右室收缩力、降低右室后负荷
  • 右心衰竭治疗包括处理病因、优化前负荷、纠正缺氧/酸中毒/高碳酸血症/高胸内压以降低后负荷
  • 优先选择无血管收缩作用的正性肌力药（多巴酚丁胺、米力农），降肺血管阻力可选吸入一氧化氮/伊洛前列素、静脉前列环素类似物、口服肺血管扩张剂
  • 最优药物治疗后仍持续右心衰竭需使用tMCS，经皮/外科植入右心室辅助装置（RVAD）可减少正性肌力药物需求，维持左室充盈和组织氧供
  • 左心衰竭继发右心衰竭需先支持左心，单独处理右心会加重左室容量负荷和肺水肿，可考虑VA-ECLS联合mAFP或临时双心室辅助装置（BVAD）进行双心室支持
• 双心室支持：可选择经胸骨正中切口植入临时体外BVAD，或经皮植入左右侧mAFP装置

ICU术后管理总则

• 患者存在不同程度心肺功能受损，需个体化医疗/血流动力学支持，优化组织灌注和氧合
• 治疗需以血流动力学监测、每日影像学（如超声心动图）评估心功能为指导
• tMCS相关并发症：感染（菌血症、脓毒症）、局部出血、泵血栓、血管并发症、颅内出血、脑血管事件、全身缺血、急性肾损伤（AKI）、溶血、凝血功能障碍

超声应用

• 超声心动图是tMCS支持患者的必备检查
• 评估内容：装置位置和功能、机械并发症、解剖/瓣膜病变、心室大小和功能、心包填塞、优化前负荷管理
• VA-ECLS植入后需确认左室充分卸载，降低血液瘀滞和血栓形成风险
• 评估tMCS脱机 readiness，经间隔插管或mAFP患者需每日成像确认插管位置最优

术后血流动力学管理

• 管理原则：依据CS SCAI分期、优势病理类型（左/右/双心室衰竭）、基础病因制定方案
• 监测手段：可考虑早期使用PAC指导复苏、维持支持和脱机；VA-ECLS支持需监测左室减压情况，确保至少间断主动脉瓣开放
• 右心衰竭管理：处理可逆因素，包括优化前负荷、降低右室后负荷、避免缺氧/高碳酸血症/高胸内压、使用直接肺血管扩张剂；超声评估左室卸载对室间隔运动的影响
• 肺栓塞相关CS：及时启动VA-ECLS；原发性肺动脉高压患者临时RVAD可能增加肺出血风险；其他措施包括抗凝、外科取栓、肺血管扩张剂、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦、降低胸内压、纠正酸中毒
• 血流动力学目标：维持MAP>80mmHg，根据tMCS类型优化流量；动静脉氧差<5cc较单独$SvO_2$更能反映组织氧供充分性
• 个体化方案：急性心梗相关休克避免增加后负荷，优先选择米力农或左西孟旦；仅临时单心室支持患者可能需持续使用正性肌力药物，防止未支持心室容量过载和衰竭；未行左室引流的VA-ECMO患者需使用正性肌力药物保障主动脉瓣开放，预防左室血液瘀滞
• 通路要求：常规置入中心静脉管用于CVP监测、血管活性药物输注、采血测量$SvO_2$，结合血红蛋白评估动静脉氧差
• 可使用结构化决策算法辅助管理

血流管理特殊情况

• 左心衰竭继发右心衰竭：单独支持右心会增加左室静脉回流、加重左室过载，需先启动左心tMCS实现左室卸载，再优化右心功能
• 房间隔缺损/卵圆孔未闭（PFO）：左室卸载后若右室压力仍高，可能出现右向左分流导致全身低氧血症，经胸超声心动图可识别，需先降低左室卸载程度恢复平衡，再行经导管PFO封堵
• 瓣膜病变：mAFP植入后可能机械干扰瓣膜闭合导致严重主动脉瓣反流或二尖瓣反流，超声可识别，持续反流会导致左室进行性扩张、影响心肌恢复、阻碍tMCS脱机，需及时识别干预
• 差异氧合
  • 常见于肺功能受损、股动脉入路VA-ECLS且左室射血保留患者，表现为上半身饱和度低于下半身，需持续监测外周和脑氧合，采集头臂干分支动脉测量氧饱和度，行双侧额头近红外光谱监测检测不对称脑灌注
  • 处理策略：推荐额外置入插管转为静脉-动脉-静脉（VA-V）-ECLS；可考虑右腋动脉或主动脉插管；可考虑将左心引流至VA-ECLS回路；也可选择转为tLVAD联合氧合RVAD、VV-ECMO联合tLVAD方案

术后通气管理

临时LVAD和/或RVAD通气策略

• 常规使用PEEP，可改善气体交换、促进肺泡复张、对抗肺水肿、维持气道通畅；IABP支持患者使用10cm $H_2O$ PEEP机械通气，更易脱机、出院生存率更高
• 右心功能临界的LVAD患者，PEEP会增加右室后负荷，可能加重右心衰竭
• 左房经tLVAD充分减压的肺水肿患者，水肿通常快速消退，可及时脱机
• 原发右心衰竭患者，tRVAD回路加装膜肺或VV-ECLS可提供气体交换、降低通气需求，促进拔管；LVAD植入后急性右心衰竭导致的CS使用氧合RVAD，30天生存率优于单纯RVAD支持

静脉-动脉-静脉（V-AV）ECLS通气策略

• 可维持充分气体交换，减少正压通气的损伤性作用；无法拔管者调整参数限制呼吸机诱导肺损伤
• 合并ARDS患者：可采用小潮气量低压通气策略，潮气量6.2ml/kg预测体重、平台压25cm $H_2O$可降低死亡率、缩短有创通气时长；ECLS合并重度ARDS的最优通气策略尚无定论，部分专家主张PEEP>10cm $H_2O$维持肺泡复张，部分倾向于完全脱机无外部PEEP
• VV或V-AV ECLS合并呼吸功能不全患者，可考虑目标通气设置：呼吸频率6-10次/分、$FiO_2$调整至合适饱和度、潮气量≤6ml/kg预测体重、平台压≤25cm $H_2O$、吸气压力≤15cm $H_2O$、PEEP 10-15cm $H_2O$、吸呼比1:1

术后肾脏管理

• AKI发生率：tMCS相关AKI发生率60%-90%，超半数需肾脏替代治疗（RRT），需透析患者早期死亡率65%-90%；VA-ECLS支持的CS患者中50%发展为需透析的AKI
• AKI危险因素：ECLS启动时APACHE II和SOFA评分、年龄、糖尿病、左室射血分数降低、ECLS前乳酸升高、循环支持时长、心脏术后CS低心排综合征、左/右心衰竭伴CVP升高、红细胞输注、高胆红素血症、ECLS前肌酐升高、术后启动ECLS
• 预防与加重因素：更早启动tMCS可降低AKI严重程度和RRT需求；tMCS启动后高剂量血管活性正性肌力药、不佳的装置配置和设置、支持时间延长可能加重AKI

RRT时机

• 早期RRT无生存获益，反而增加90天透析依赖风险和不良事件（尤其低血压），需在出现常规绝对和相对指征时启动，不推荐预启动

RRT模式

• 优先选择持续静脉-静脉超滤和/或透析，避免间断血液透析的快速液体波动导致血流动力学不耐受
• ECLS患者可选择将透析回路整合入ECLS回路，或经单独经皮透析导管给药；整合入ECLS回路会增加卒中和感染风险，高ECLS流量和压力可能不适合该方式，无其他血管通路时可考虑
• 决策时需权衡单独经皮通路的感染和操作风险

药物剂量调整

• tMCS体外泵和管路增加多数药物分布容积、降低药物清除率，回路可吸附脂溶性药物，RRT进一步增加给药复杂度，需基于血药浓度监测个体化调整治疗

预后

• 存活至出院的患者通常可早期脱离透析。

tMCS并发症管理

抗凝、出血与血栓管理

抗凝药物选择

• 普通肝素（UFH）为多数中心一线抗凝药，通过抗凝血酶抑制Xa因子和凝血酶，药代动力学个体差异大
• 直接凝血酶抑制剂（DTI，比伐芦定、阿加曲班）无需依赖抗凝血酶，更适合肝素诱导血小板减少症（HIT）患者，药效更稳定、半衰期短
• 抗凝选择需结合患者情况、中心经验，动态评估出血及血栓风险

抗凝监测

• 常用监测指标：活化凝血时间（ACT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、抗Xa因子水平
• 抗Xa水平对肝素抗凝效果的反映更准确，其指导的抗凝可降低出血及死亡率

低剂量/无抗凝策略

• 抗凝强度增加会升高出血风险，涂层环路的应用为低/无抗凝策略提供可能
• 抗Xa水平维持在0.46IU/mL以下、采用限制性抗Xa靶目标（0.2-0.5IU/mL）可减少出血事件

微轴流泵（mAFP）抗凝

• 抗凝需平衡血栓风险、全身凝血状态及设备特点，现代设备采用冲洗液减少蛋白变性及血栓形成
• 冲洗液可使用比伐芦定、阿加曲班替代肝素，或采用碳酸氢盐配方；若冲洗液不含全身抗凝剂，需额外补充全身抗凝

出血管理

• tMCS可导致凝血及炎症级联反应失调，需精细抗凝管理同时预防出血与血栓
• 出血患者可根据出血严重程度、tMCS流量、血栓风险，减量或暂停抗凝

血栓管理

• VA-ECLS患者血栓发生率8%-15%，需每日监测血浆游离血红蛋白、D-二聚体，观察有无溶血表现
• 植入mAFP前需行超声排查心内血栓，植入后需主动减轻左心负荷，定期超声复查
• ECLS环路每日至少2次视诊，氧合器、泵等外部组件血栓需及时更换；mAFP血栓可尝试低浓度组织型纤溶酶原激活剂（tPA）冲洗

抗凝管理推荐

• 推荐机构制定统一抗凝管理方案
• 推荐tMCS启动后根据患者情况及中心方案，选择UFH或DTI维持抗凝

感染管理

一般预防措施

• 执行手卫生、氯己定皮肤消毒，尽量减少管路中断、无针接头使用，避免不必要的血管通路及长期置管
• 尽量避免股静脉通路，长期治疗使用隧道式导管，不推荐导丝引导下换管，每日评估管路，存在感染征象及时拔除

抗生素预防

• 外科植入的tMCS设备预防用药需覆盖葡萄球菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）状态未知者需经验性覆盖MRSA
• 不推荐常规使用广谱革兰阴性菌或真菌预防用药

经皮套管及驱动线管理

• 术后需使用固定装置固定经皮套管及驱动线，减少移位及出口处损伤
• 出口处采用无菌敷料，初期每日换药，伤口愈合后可降低换药频率

感染管理推荐

• 推荐机构制定抗生素使用方案

血管并发症管理

• ECLS患者血管并发症发生率9%-44%，与死亡率升高相关，外周动脉插管时需实施肢体保护策略
• 股动脉穿刺推荐超声引导，所有股动脉插管患者推荐常规放置远端灌注套管，降低肢体缺血风险
• 外周插管后需密切监测肢体灌注，结合临床检查及近红外光谱（NIRS）监测，两侧肢体氧饱和度差>15%需立即评估
• 肢体缺血为血管急症，需立即联合血管外科团队干预，可选择腔内或外科治疗

神经系统并发症管理

常见类型及管理

• 急性脑损伤发生率5%-10%，心脏骤停患者发生率翻倍，死亡率升高2倍，包括缺血性卒中、颅内出血、缺氧缺血性脑损伤、癫痫
• 插管后24小时内避免氧分压>200mmHg及二氧化碳分压快速下降，降低脑损伤风险
• 怀疑缺血性卒中需紧急行CT血管造影，溶栓为相对禁忌，可选择机械取栓；小梗死灶可1周内重启抗凝
• 颅内出血需将收缩压降至<140mmHg，无搏动血流者平均动脉压（MAP）目标<85mmHg，谨慎选择手术清除血肿
• 癫痫首选左乙拉西坦，其他抗癫痫药易被ECLS管路吸附，需密切监测血药浓度
• 怀疑脑死亡时传统呼吸暂停试验可靠性低，需结合脑电图、经颅多普勒、脑血管造影等辅助检查确认

神经肌肉并发症

• ECLS患者可出现周围神经病变，需监测所有动脉管路远端灌注，采用双侧NIRS对比评估

神经监测

• 推荐尽早减浅镇静、拔管，或每日中断镇静；无反应患者采用多模态神经监测，包括瞳孔反射、格拉斯哥昏迷量表、脑电图、经颅多普勒、NIRS
• NIRS监测双侧脑氧饱和度，较基线显著下降或两侧不对称提示可能存在急性脑损伤

营养支持管理

营养评估

• tMCS患者常存在营养摄入不足，优先采用间接测热法指导营养支持，无法实施时采用体重-based公式估算能量需求

肠内营养（EN）

• 推荐ICU入院24-48小时内启动EN，延迟启动会升高感染风险、延长住院时间、增加死亡率
• EN启动及加量需结合血管活性药剂量，高剂量血管活性药患者可推迟全量EN，优先选择胃内喂养，胃排空延迟者可采用幽门后喂养

肠外营养（PN）及血糖管理

• EN为首选喂养途径，入院第一周不推荐常规补充PN，仅EN无法达标者可在一周后添加，PN需经专用通路输注
• 血糖控制目标<180mg/dL，采用胰岛素静脉输注方案控糖

早期活动管理

• 长期卧床会影响功能恢复及生存质量，患者条件允许时推荐尽早启动活动，股动脉插管患者可考虑转为腋动脉插管以促进活动
• 早期活动可缩短tMCS支持时间、机械通气时间及住院时长，需多学科团队配合，预防套管移位、环路故障等并发症

器官及心肌恢复与撤机总体原则

• 撤机决策需平衡心肌/终末器官恢复程度与持续机械支持的风险，支持期间目标是过渡到可保证足够灌注且支持活动的最低侵入性支持方式
• VA-ECMO应尽可能缩短使用时长，理想时长不超过10-14天，体外心室辅助装置或微轴流量泵（mAFP）可用于更长时间支持，允许更缓慢的撤机过程
• 需尽早制定个体化桥接策略，可选择桥接至恢复、持久左心室辅助装置（dLVAD）、心脏移植（HTx）或姑息治疗
• tMCS支持期间需持续评估心肌恢复情况，相应调整支持配置

器官恢复评估与促进

最佳流量管理

• 初始流量目标为心脏指数>2.5L/min/㎡，无法测量总体循环流量时，滴定流量以维持最佳平均动脉压（MAP），同时尽量减少血管活性药物使用
• 核心目标是恢复灌注和氧供，以乳酸清除改善、pH正常、终末器官损伤标志物缓解为标志，流量目标需个体化以保证终末器官灌注、预防进一步缺血损伤

乳酸及全身恢复标志物监测

• 血清乳酸是接受体外生命支持（ECLS）患者的明确预后标志物，tMCS启动后乳酸快速恢复正常与更好的预后相关，72小时乳酸<2mmol/L提示长期预后更好
• 推荐在tMCS支持全程定期监测乳酸水平

肝功能恢复评估

• 心源性休克（CS）患者约25%出现肝损伤，急性心衰患者中该比例为40%，无tMCS支持的肝缺血患者死亡风险翻倍，足够循环支持下肝功能通常可恢复正常
• 多数撤机方案建议尝试撤机前等待肝功能结果恢复正常，持续肝功能升高需进一步评估MCS导管位置、排查门静脉/肝静脉血栓等肝部病变
• 不可逆肝损伤预后差，合并肝移植的高级心脏治疗仅在少数高度专业化中心可开展

肾功能恢复评估

• 约1/3的CS患者会出现急性肾损伤，与死亡率升高相关，推荐持续监测肾功能以早期发现和管理急性肾损伤，tMCS可促进肾功能恢复
• 肾功能恢复是VA-ECLS撤机成功的强预测因素，需要持续肾脏替代治疗的患者死亡率更高，但肾脏替代治疗可预防液体过载和静脉淤血
• 长期透析或心肾联合移植是部分肾功能损伤患者的可行治疗路径

相关推荐意见

• tMCS患者初始总输出量需根据代谢需求达到≥2.5L/㎡
• 推荐定期监测肝肾功能
• 单心室支持患者推荐定期监测未支持心室的功能
• 持续存在终末器官功能障碍的患者不建议启动循环支持撤机
• 考虑撤机VA-ECLS的呼吸功能不全患者，可考虑先转换为V-AV或VV-ECLS

心肌恢复促进

• VA-ECLS会增加后负荷，导致主动脉瓣开放受损、左室舒张末压升高、左室扩张、肺淤血，对右心室产生不利影响，推荐早期左室减压，可降低死亡率、提高机械通气撤机成功率
• 需处理阻塞性冠脉疾病、室间隔缺损、显著瓣膜病、血流动力学相关心包积液等基础或新发急症病变，维持适宜心律（理想为窦性心律）以优化心肌恢复
• 外周VA-ECLS支持的非术后CS患者使用钙增敏剂与撤机成功率、30天或6个月无桥接生存率改善无关联，且目前钙增敏剂未获FDA批准
• 推荐持续评估心肌恢复情况

tMCS撤机后管理

• 心肌完全恢复的患者，一旦技术和临床可行，应尽快移除tMCS；心肌部分恢复但剩余功能足够维持全身灌注和可接受生活质量的患者，可停用tMCS
• 不符合撤机条件的患者，可考虑过渡到持久机械循环支持（dMCS）或心脏移植，不符合上述两种方案的患者，应在姑息治疗框架下考虑撤除tMCS
• 存在缺血性心肌病、慢性扩张型心肌病、未治疗的结构异常等不可逆心肌损伤的患者，应避免尝试撤机；需超过tMCS批准时长支持的延迟心肌恢复患者，可讨论过渡到dMCS
• 同时使用VA-ECLS和mAFP等多种tMCS的患者，恢复过程中如可行先撤ECLS；单纯左或右心衰患者，VA-ECLS可过渡到单心室支持
• 定期超声心动图监测心肌恢复，及时处理心包积液、梗死后室间隔缺损、急性二尖瓣反流、严重主动脉瓣狭窄等并发症

tMCS撤机方案

撤机适宜性评估

• 启动撤机试验前患者需血流动力学稳定，先处理感染等可治疗的急性合并症，全身代谢情况和终末器官损伤标志物需趋于正常，无需肾功能完全恢复，但需通过利尿或肾脏替代治疗优化液体平衡
• 容量状态评估可采用超声、超声心动图、下腔静脉呼吸变异度、目标体重等指标
• 撤机前血流动力学需优化，一般推荐低剂量血管活性药物支持下MAP>60mmHg，主动脉瓣开放是良好预后标志，部分方案将其作为撤机前提
• 肺功能需足够，可实现有效通气和氧合，胸片肺野清晰、50%吸氧浓度下动脉氧合足够可作为评估标准

VA-ECLS单独撤机流程

• 先评估是否需进一步心脏手术（冠脉搭桥、瓣膜手术、室间隔缺损修补、心包积液引流），需手术者先完成手术
• 低剂量正性肌力药/血管加压药下MAP>65mmHg，行初始超声心动图评估，符合LVEF>25-30%、无严重二尖瓣或三尖瓣反流的患者，2天内将VA-ECLS流量降至1.5-2L/min
• 流量降低后全面评估，符合LVEF>25-30%、仅需低剂量血管加压药/正性肌力药、二尖瓣反流无加重、心律稳定、乳酸和混合静脉血氧饱和度正常、动静脉氧差<5、无继发器官衰竭的患者，可移除VA-ECLS
• 不符合上述评估标准的患者，评估是否适合dMCS，适合者植入dMCS；不适合者考虑植入mAFP，无法植入者予姑息治疗

VA-ECLS联合mAFP撤机流程

• 先评估是否需进一步心脏手术，需手术者先完成手术
• 肺功能可接受的患者，2-3天内将VA-ECLS流量降至1.5-2L/min，评估符合右心功能可接受、低剂量正性肌力药/血管加压药下MAP>65mmHg、乳酸和混合静脉血氧饱和度正常、动静脉氧差<5的患者，移除VA-ECLS，后续进入mAFP撤机流程
• 不符合上述评估标准的患者，评估是否可过渡到临时双心室辅助装置（BVAD），可过渡者植入临时BVAD后评估是否适合dMCS，适合者植入dMCS，不适合者予姑息治疗；不可过渡到临时BVAD者直接予姑息治疗

mAFP单独撤机流程

• 先评估是否需进一步心脏手术，需手术者先完成手术
• 低剂量正性肌力药/血管加压药下MAP>65mmHg的患者，行初始超声心动图评估，符合LVEF>25-30%、左室流出道速度时间积分（VTI）>12cm、无严重二尖瓣或三尖瓣反流的患者，2天内将mAFP流量降至最低水平
• 再次评估心功能和器官状态，符合LVEF>25-30%、VTI>12cm、无需正性肌力药支持仅需低剂量血管加压药、二尖瓣反流无加重、心律稳定、乳酸正常、动静脉氧差<5、无继发器官衰竭的患者，可移除mAFP
• 不符合评估标准的患者，适合dLVAD或心脏移植者行相应治疗，不适合者予姑息治疗

临时右心室辅助装置（tRVAD）撤机流程

• 先维持tRVAD最佳流量至少7天，满足容量正常、回路无氧合器、低剂量正性肌力药/血管加压药、无心包积液的条件后，每天降低tRVAD流量0.5L/min
• 临床评估符合低剂量正性肌力药/血管加压药、心律稳定、LVAD流量或心输出量稳定、终末器官功能无恶化，且tRVAD流量1-2L/min时血流动力学稳定的患者，在tRVAD停止或流量降至0.5L/min时行超声评估
• 超声符合三尖瓣反流不超过中度、右室舒张末径<35mm、三尖瓣环<43mm、中心静脉压升高<50%且<15mmHg、LVAD流量或心输出量下降<10%、混合静脉血氧饱和度、血流动力学和脉压稳定的患者，可移除tRVAD
• 不符合评估标准的患者，维持最佳流量7天，总支持时长30天仍不符合撤机条件者，考虑更换为植入式RVAD/全人工心脏或紧急心脏移植

撤机相关通用要点

• 鼓励机构标准化VA-ECLS撤机方案，临时左心室辅助装置撤机通常在2-3天内逐步降低流量，流量最低时行超声心动图评估
• 撤机 readiness的超声关键参数包括LVEF、LVOT VTI≥12cm，右心评估可采用三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、三尖瓣环收缩期速度（S'）、TAPSE/右室收缩压（RVSP）>0.45、S'/RVSP>0.33
• 流量降低期间出现左或右心室扩张提示撤机失败，脉压改善、MAP稳定、中心静脉压不升高、低剂量血管加压药支持提示撤机成功可能性高，左室功能临界的患者可考虑用肺动脉导管评估压力
• 撤机过程需多学科团队指导，ECLS撤机流量≤2L/min时需严格抗凝管理，流量临时停止时可能需要推注抗凝药物
• tRVAD撤机标准与tLVAD类似，通常用于已接受dLVAD支持的患者，撤机前提是血流动力学稳定、左室充盈合适、dLVAD流量或每搏量稳定，撤机耗时通常长于tLVAD

撤机相关推荐意见

• 低剂量血管活性支持（血管活性正性肌力药评分<10）下可维持MAP≥65mmHg的tMCS患者，可考虑撤机
• 推荐超声心动图评估心肌功能以指导撤机，不建议左室或右室急性扩张的患者继续撤机
• 可考虑右心导管检查评估心肌功能以指导撤机
• 可考虑根据不同支持方式（VA-ECLS联合或不联合mAFP、RVAD）的特定算法进行撤机
• 呼吸和右心功能恢复的ECLS患者，可考虑过渡到mAFP
• 推荐撤机策略在多学科心脏团队指导下实施

tMCS患者转运

转运总体原则

• 转运到有心脏移植、dLVAD等多学科治疗能力的更高层级医疗机构可改善患者预后，转运属于高风险操作，需转运和接收团队细致规划协调
• 转运团队需可全程自给自足，具备足够临床能力、设备、监测、耗材和诊断能力，可预判并发症、早期识别不良事件并处理
• VA-ECLS支持患者的转运团队需包含有ECLS经验的医师、灌注师/ECLS专员、转运护士/呼吸治疗师；其他tMCS患者转运团队需包含灌注师/tMCS操作员、转运护士/呼吸治疗师，必要时额外配备相关技能人员
• 转运前需稳定患者生命体征、持续监测、管理设备，完成患者病情交接，推荐使用转运前核查清单确认tMCS设备固定、设备就绪、人员资质符合要求

各方团队结构

• 接收医院需组建多学科团队，包含心胸外科医师、介入心脏病医师、心衰专家、重症医师、心脏专科ICU护士、灌注师、社工，可随时获得肾内科、神经科、消化科、感染科、姑息科等专科会诊，成立专科休克团队优化转运和过渡流程
• 接收医院需配备24/7待命的接诊团队，包括值班医师评估转运需求、值班外科团队负责置管和转运、待命tMCS专员，提前建立院际协作关系，明确各医院能力、共享方案和核查清单，采用模拟培训提升准备度
• 转运团队需包含重症护理护理人员，场外置管时需包含有经验的置管医师，可额外配备灌注师/VA-ECLS专员、呼吸治疗师、ICU护士；提前准备并定期检查转运包，配备备用置管耗材、回路、手摇装置/备用电机，团队需接受患者评估、tMCS管理、安全转运流程培训
• 转运车辆选择需考虑人员设备需求、转运距离、天气，可使用救护车、直升机、固定翼飞机，车辆需容纳所需人员设备、配备持续供电逆变器、2个氧源，高海拔地区需注意高氧风险
• 转诊医院需利用现有资源在转运前稳定患者，团队通常包含心脏病医师、重症医师、ICU护士、呼吸治疗师，计划转运前植入tMCS的患者需有置管医师参与

转运启动与tMCS植入决策

• 建议使用标准化转诊表单简化沟通和记录，转诊医院需在病程早期联系接收中心，便于接收中心指导管理、避免不必要转运，同时预留时间组建团队、协调后勤
• 转诊医院转运前启动tMCS的决策需权衡转运中血流动力学更稳定的获益，与转运延迟、途中故障的风险，需考虑转运时长、转运车辆是否充足、现场人员熟练度、设备是否可随行、两院设备兼容性、转诊医院是否有置管所需资源（如引导置管的透视设备）

转运前准备

• 转诊医院评估患者转运适配性，稳定整体状态
• 使用设备专用清单核查系统完整性，妥善固定插管、导管，拧紧管路接口
• 识别并处理肢体缺血，避免长期缺血导致肢体损失
• 固定tMCS设备防止移位故障，优先使用获批转运单元
• 无tMCS项目的医院需尽早与有经验的tMCS医院沟通，讨论管理及转运方案
• 术前标准化设备清单包含：便携式监测设备、静脉输注耗材、动静脉置管套件、急救药物、血液制品、床旁检测设备、转运呼吸机、预估行程2倍量的医用气体

转运中管理

• 提前做好预案，可应对电源故障、管路脱落、意外延误等问题
• 无论转运距离及方式，优先保障患者、工作人员及公众安全，符合当地交通规则
• 采用结构化风险评估降低转运不良事件

转运后接收

• 接收团队提前做好准备，患者直接送至导管室、手术室或ICU等对应区域
• 确认患者及tMCS设备状态稳定，多学科休克团队立即讨论管理方案
• 组织所有相关方进行转运后复盘，评估不良事件、技术问题及未遂并发症

不同设备转运注意事项

• 静脉-动脉体外生命支持（VA-ECLS）：转运并发症发生率约20%，多为患者相关，其次为设备、交通工具、人为操作、环境因素，多数不增加死亡率
• 微轴流泵（mAFP）：转运前确认导管最佳位置及固定牢固，途中几乎无法重新定位
• 主动脉内球囊反搏（IABP）：转运前核查位置及缝线固定情况，携带额外氦气罐保障设备运行
• 体外心室辅助装置（paracorporeal VAD）：提前评估插管方式及穿刺部位，确认插管固定及设备稳定性，转运团队包含该设备操作培训人员

心脏术后心源性休克患者转运

• 转诊及接收外科团队密切及时沟通，详细回顾术中情况
• 转运前确保止血充分，合理选择并固定插管预防转运并发症

tMCS撤除技术

经皮置入tMCS撤除

• VA-ECLS可使用血管或缝线介导的闭合装置经皮拔管，技术成功率最高达93%，出血、血管及伤口相关并发症发生率低；部分患者可考虑外科拔管降低血管损伤风险，开放血管闭合仍为首选一线方案
• 大于8F的外周经皮tMCS不推荐仅使用直接压迫止血，避免血管并发症
• 其他经股动脉置入的经皮tMCS，18Fr及以下鞘管可考虑使用血管闭合装置撤除
• 撤除时延长低流量评估期间，可考虑全身性抗凝
• IABP撤除可使用手动压迫止血
• 外周动脉插管患者撤除后需立即并连续评估远端肢体灌注情况
• 股静脉插管撤除可使用8字缝合联合临时腹股沟手动压迫

外科置入tMCS撤除

• 外科置入的VA-ECLS推荐开放手术撤除，血管假体缝合至腋动脉或升主动脉的患者，可通过预留足够假体长度、外部放置固定缝线实现微创撤除
• 经血管通路 graft 置入腋动脉或主动脉的mAFP可采用相同微创撤除技术，停泵后经graft取出泵，graft在皮肤水平切断缝合，残端埋入体内后缝合皮肤；免疫抑制的心脏移植患者可考虑完全移除graft并行血管重建
• 同一假体同时置入VA-ECLS和mAFP的患者，先夹闭并移除动脉回流插管结扎对应分支，保留mAFP实现序贯撤机，ECLS管路血液回输后夹闭移除静脉引流插管
• 剑突下隧道置入的右心室辅助装置（RVAD）插管，停泵后移除设备，graft缝合后留置于胸腔，残端回缩后缝合皮肤切口
• 使用肺动脉graft的tRVAD撤除可经皮肤出口操作，无需打开原切口，也可考虑完全移除graft

多学科团队管理

团队架构

• 核心团队包含介入心脏病科、心血管外科、晚期心衰科、重症科医师，通过24/7单人呼叫“休克热线”激活，快速开展多学科决策
• 可设置ECLS专家亚组，为院内及无ECLS能力的转诊医院提供支持
• 拓展成员包含营养师、康复治疗师、姑息治疗专家、伦理咨询师，根据临床需求额外纳入产科、创伤外科、神经科等专科医师

tMCS标准流程与教育培训

核心培训内容

• 涵盖护理团队组织架构、tMCS适应证与禁忌证、插管操作步骤、设备参数及要求
• 参考ELSO培训模块，包含理论教学、湿实验室、动物模型操作、临床实践、书面考核，核心内容可参考《ELSO红皮书》及《ECLS专科医师培训手册》

培训方式

• 采用重复结构化培训，重点提升设备管理及故障处理能力
• 开展模拟培训，同时锻炼个人技术及团队沟通、协作、领导能力，可提升心理准备度，减少实际场景压力
• 开展理论授课、场景讨论等结构化教育活动，提升知识留存率，也可用于非紧急场景下讨论伦理决策

团队管理与质量改进

• 明确团队角色职责，团队领导者不担任操作医师，专注统筹整体复苏工作
• 定期开展事件复盘及模拟后复盘，强化团队学习，提升应急准备能力
• 设置专职质量保障团队，定期（如每月）评估结局、讨论质量仪表盘数据，推进流程标准化
• 团队成员每年需完成75小时ECLS护理实践，作为资质认证的实操能力评估指标
• 推荐常规使用 timeout 流程及核查清单、制定机构专属设备选择及治疗路径，提升安全性

伦理与临终关怀

预先沟通

• 计划接受高风险低心排血量相关介入或手术的患者，术前需针对可能的围术期tMCS使用获取专门知情同意
• 尽早告知患者及家属tMCS的潜在风险、获益及局限性，定期更新病情，明确疗效评估及预后判断的时间节点与指标
• 可考虑早期请姑息治疗团队会诊

临终决策

• 当患者器官无法恢复、不满足心脏移植或长期MCS适应证时，可开展临终关怀包括撤除tMCS
• 采用包含患者及/或其代理人的多学科共享决策模式
• 常规纳入姑息治疗、伦理咨询师参与家庭会议，优先保障家属在患者临终阶段的陪伴及情感支持
• 决策出现分歧时申请伦理会诊，合理使用镇静、抗焦虑、镇痛药物保障患者舒适
• 法律允许的国家，ECLS临终患者可考虑器官捐献，包括循环死亡后捐献
• 推荐制定机构专属的tMCS患者临终期管理方案

现存知识缺口

• 缺乏不同tMCS策略在不同病因心源性休克患者中比较的高质量随机对照试验
• 设备置入最佳时机、标准化撤机策略、患者选择标准尚未明确
• 机构经验及基础设施对患者结局的影响缺乏系统评估
• 急性期生存之外的长期功能恢复、生活质量、神经认知功能数据稀缺
• tMCS疗效的性别差异报告不足
• tMCS与长期左心室辅助装置、心脏移植等持久心衰治疗的整合路径不明确
• 缺乏溶血、肢体缺血、设备相关感染等并发症的统一定义及报告标准，不利于多中心结局比较及质量控制

指南总结

• tMCS是心源性休克、部分围术期或高风险介入场景不可或缺的治疗手段，安全有效应用需要个体化策略、多学科团队协作、标准化流程及完善的机构基础设施支撑
• 设备选择与时机是结局关键决定因素，建议尽早与有经验的中心会诊
• 未来需统一数据标准、透明化结局报告、投入多中心研究填补知识缺口，建立协作网络及登记系统推进质量改进，持续提升tMCS诊疗水平，改善患者结局及生活质量